جایگزینی رحمی ، روشی است که به وسیلة آن، بانوی صاحب رحم، جنینی را به جای زوجه نابارور در رحم خود حمل می‌کند و متعهد می‌گردد که پس از طی دوران بارداری و زایمان، براساس قرارداد منعقد شده‌ای، نوزاد را به زوج نابارور متقاضی تحویل دهد (1). انتخاب بانوی صاحب رحم، بررسی پزشکی و روان‌شناختی وی و والدین آتی از چنان اهمیتی برخوردار است (2) که زمانی نسبتاً طولانی به آن اختصاص می‌یابد. پس از تأیید ضرورت انجام این روش درمانی جهت یک زوج نابارور، از آنها درخواست می‌گردد که رحم جایگزین مناسبی را معرفی نمایند.
در فرایند جایگزینی رحمی، شکل‌گیری جنین بر اساس منشأ تخمک، به دو روش عمده صورت می‌پذیرد:
1) روش جایگزینی نسبی (3) که با ارتباط بیولوژیکی/ ژنتیکی فرزند با بانوی صاحب رحم همراه است و
2) روش جایگزینی کامل (4) که با حذف هرگونه ارتباط بیولوژیکی/ ژنتیکی کودک با بانوی صاحب رحم همراه است. هر یک از این روشها پیامدهای متفاوتی در پی خواهد داشت و در نظر گرفتن تمامی جوانب و رعایت دستورالعمل‌های لازم در این زمینه ضرورت دارد.
در این مقاله، ابعاد مختلف روش جایگزینی رحم، از جمله وضعیت زوج نابارور متقاضی درمان، وضعیت بانوی صاحب رحم، مشاوره‌های متنوع لازم، اهمیت رضایت آگاهانه طرفین و مشکلات روانی، اجتماعی، حقوقی و اخلاقی این فرایند درمانی بررسی می‌شود.
استفاده از رحم جایگزین یا مادر جانشین به زمان‌های بسیار دور و به عهد عتیق بر می‌گردد. قدیمی‌‌ترین متونی که در آن از مادر جایگزین یاد شده کتاب مقدس و آسمانی انجیل است: سارا به علت ناباروری،
به همسرش حضرت ابراهیم (ع) پیشنهاد کرد که این مشکل را از طریق کنیزش هاجر حل کند (5).
تا قبل از ابداع روش‌های نوین کمک باروری (ART) جایگزینی رحمی به روش جایگزینی نسبی و به طور غیر رسمی در کشورهای مختلف مطرح بوده است. در سال 1977 اولین قرارداد رحم جایگزین تدوین شد (6). طبق این قرارداد، ضمن توافق انجام شده میان زوج نابارور و بانوی صاحب رحم، نطفه همسر زوج نابارور پس از شستشو و آماده‌سازی، به رحم بانوی صاحب رحم تلقیح می‌شود و نوزاد حاصل پس از تولد به زوجین نابارور مسترد می‌گردد.
تحول ناشی از تولد اولین نوزاد آزمایشگاهی (7) در سال 1978 موجب شد که اولین مورد روش جایگزینی کامل با استفاده از تخمک و اسپرم زوج نابارور، در سال 1985 میلادی صورت پذیرد (7). در این روش، جنین حاصل از لقاح به رحم بانوی صاحب رحم که هیچگونه ارتباط بیولوژیکی/ ژنتیکی با جنین ندارد منتقل می‌گردد (8). گزارشها نشان می‌دهند که در سال 1986 حداقل 500 نوزاد با استفاده از این روشها متولد شدند. به رغم محدودیت‌های حقوقی و اخلاقی مربوط به استفاده از این روشها، حدود 6000 تولد حاصل از جایگزینی رحمی تا سال 1997 گزارش شد که در این میان تنها 500 تولد متعلق به استفاده از روش‌های پیشرفته لقاح خارج رحمی در جایگزینی رحمی بوده است (9).
به کارگیری فن‌آوری لقاح خارج رحمی در جایگزینی رحمی، به ارائه تعاریف متعددی از جایگزینی رحمی منجر شده است. از منظر برخی از محققان، کلمه جایگزینی مفهوم دقیق هدف از چگونگی جایگزینی رحمی را انعکاس می‌دهد. در حالی‌که از دیدگاه برخی دیگر، باید مفهوم مادری مستفاد از این کلمه حذف گردد چرا که رحم جایگزین، موقعیتی جهت تقویت مفهوم مادری نیست. با مطرح شدن فن‌آوری لقاح خارج رحمی در حوزه جایگزینی رحمی، عناوین مختلف دیگری برای این روش مطرح شد که حامل بارداری ، جانشینی میزبان و جایگزینی لقاح خارج از رحم از جمله این مواردند (5).
اصطلاحات مختلفی نیز برای زوج‌های نابارور صاحب گامت در نظر گرفته شد که از آن جمله می‌توان به والدین بالقوه ، والدین نامزد و والدین قراردادی اشاره کرد (9). در این ارتباط، بکارگیری واژه سنتی والدین فرزندپذیر (پدر خوانده، مادرخوانده) در جایگزینی رحمی به روش نسبی نیز مناسب ارزیابی نشده است، زیرا ابتدایی‌ترین تفاوت والدین فرزندپذیر با فرزند حاصل از رحم جایگزین آن است که این فرزند از لحاظ ژنتیکی حداقل به یکی از والدین مرتبط است، اما به افرادی که از جنین اهدایی استفاده می‌کنند می‌توان اصطلاح والدین فرزندپذیر را اطلاق کرد. دقیق‌ترین عنوان جهت زنی که بارداری را با جنین حاصل از زوج نابارور به روش IVF/ICSI و طی قرارداد منعقد شده‌ای دنبال می‌نماید واژه جایگزین است (5).
بررسی زوج نابارور
الف) مشاوره پزشکی: زوج‌های نابارور متقاضی رحم جایگزین پیش از استفاده از این روش باید از جوانب مختلف مورد بررسی قرار گیرند و اقدامات تشخیصی لازم در تأیید سلامت دستگاه تولید مثل زن و مرد به عمل آید. بررسی‌های لاپاروسکوپی و هیستروسکوپی در صورت لزوم، ارزیابی سلامت عملکرد تخمدانها و بیضه‌ها با انجام آزمایش‌های هورمونی، آنالیز اسپرم و بررسی فعالیت مناسب اسپرماتوژنز، سونوگرافی تخمدانها، آزمایش بیماری‌های مسری عفونی و جنسی مانند هپاتیت B، C و ایدز، هرپس، سایتومگالوویروس و توکسوپلاسموز از اهمیت خاصی برخوردار است. از آنجا که توجه به احتمال ابتلای زوج نابارور به ایدز به جهت سلامت بانوی صاحب رحم و فرزند حاصل ضروری است، توصیه می‌شود که اسپرم یا جنین حاصل از گامت زوج نابارور منجمد گردد و پس از شش ماه زوج نابارور مجدداً از نظر ابتلای به ایدز HIV مورد بررسی قرار گیرند. سپس، در صورت منفی بودن نتایج آزمایشها، اسپرم یا جنین منجمد شده به رحم جایگزین منتقل می‌گردد (11).
ب) مشاورة روانی: ارزیابی سلامت روان زوج نابارور متقاضی رحم جایگزین، اهمیت بسزایی دارد. در این ارتباط تلاش بر آن است که سلامت روانی زوج نابارور و پایداری زناشویی مورد ارزیابی قرار گیرد. همدلی، سازگاری و انعطاف‌پذیری این زوج، زمینه موفقیت فرآیند درمان جایگزینی رحمی را تضمین می‌کند و در مقابل ناسازگاری، مداخلات یا کنترل‌های بیش از حد، نگرانی روند درمان را افزایش می‌دهد. وجود اختلالات شخصیتی، نظیر افسردگی شدید و اسکیزوفرنی، عقب‌افتادگی ذهنی، وسواس، جامعه‌ستیزی و اعتیاد به مصرف مشروبات الکلی از جمله مواردی هستند که مانع از درج نام زوجها در فهرست متقاضیان درمان می‌شوند. جهت‌گیری مشاوره‌ها به گونه‌ای است که زوج نابارور در حین بررسی، آموزش‌های لازم جهت سازگاری با فرایند درمان جایگزینی رحمی را
فرا می‌گیرند. در طول این مدت زوج باید از طرح مواردی که باعث اختلال در روند درمان می‌گردد اجتناب ورزند و برای روبه‌رو شدن با مشکلات احتمالی حین درمان و طی دوران بارداری بانوی صاحب رحم، آمادگی لازم را کسب کنند و بهترین راه‌حلها را انتخاب نمایند (12).
بررسی بانوی صاحب رحم
الف) بررسی پزشکی: بانوی صاحب رحم باید از منظر وضعیت تولید مثلی و نظم عادات ماهیانه و سلامت رحم با هیستروسالپنگوگرافی ارزیابی گردد و در صورت داشتن سابقه قبلی مشکلات باروری، توصیه می‌گردد که از ورود او به فرایند درمانی جلوگیری شود. به علاوه، متخصصان داخلی باید سلامت وی را از نظر ابتلا به بیماری‌های زمینه‌ای بررسی نمایند. متخصصان عفونی نیز باید از عدم ابتلای بانوی صاحب رحم و همسر وی به بیماری‌های عفونی نظیر آنچه در مورد زوج نابارور متقاضی جایگزینی رحمی مطرح شد، اطمینان حاصل نمایند. سابقه داشتن فرزند، سن زیر 35 سال و داشتن همسر در انتخاب بانوی صاحب رحم ارجحیت دارد (13).
ب) بررسی روانی: ارزیابی سلامت روان بانوی صاحب رحم از اهمیت خاصی برخوردار است. ارزیابی شخصیتی فرد، انگیزه وی از حضور در فرایند درمان، اطمینان از آگاهی وی از روند درمان و مشکلات احتمالی حین درمان، سابقه ابتلا به اختلالات روانی، اختلال در خوردن، داروهای مصرفی و عدم اعتیاد به مواد مخدر و مشروبات الکلی، از مواردی هستند که در بررسی سلامت روان باید مورد توجه قرار گیرند. متخصصان سلامت روان معتقدند که در جایگزینی رحمی، ارزیابی سلامت روان محدود به بانوی صاحب رحم نشده بلکه همسر و فرزند/ فرزندان وی نیز باید مورد ارزیابی قرار گیرند. در این خصوص توجه به انجام آزمون‌های استاندارد نظیر آزمون MMPI2 به همراه اجرای آزمون فرافکن جهت حذف شخصیت‌های روان آسیب و آزمون رورشاخ که اطلاعات بسیار مفیدی را جهت ارزیابی ارائه می‌دهد، توصیه می‌گردد.
انگیزه کسب درآمد در داوطلبان رحم جایگزین از مواردی است که زمینه بروز مشکلات متعدد و غیرقابل جبرانی را در روند درمان به همراه خواهد داشت. بالعکس، انگیزه ایثار، فداکاری، ازخود گذشتگی، همدردی برای رفع مشکل زوج نابارور و همیاری در جلوگیری از تلاشی یک خانواده، از مصادیق مهم در موفقیت شکل‌گیری مناسب درمان جایگزین رحمی، توسط بانوی صاحب رحم است. اگر داوطلب رحم جایگزین از بستگان و آشنایان زوج نابارور باشد، اطمینان متخصصین بهداشت روان را از جنبه‌های فوق مضاعف می‌کند. آگاهی عموم مردم در ضرورت کمک به زوج‌های نابارور نیز باعث تقویت انگیزه‌های نوع دوستانه خواهد شد (14).
نقش مراکز درمان ناباروری
پس از تأیید سلامت زوجین نابارور متقاضی درمان و بانوی صاحب رحم، اطلاعات جامعی درباره چگونگی روند درمان، خصوصاً درباره چگونگی لقاح خارج رحمی به طرفین عرضه می‌گردد. با توجه به اینکه پس از دریافت تخمک و اسپرم زوج نابارور، جنین‌های حاصل به رحم بانوی صاحب رحم انتقال می‌یابد، هم زمانی سیکل زوج نابارور و بانوی صاحب رحم ضروری است. تجویز میزان مشخصی از داروهای محرک تخمدان هم زمان با کنترل رشد فولیکولها از طریق سونوگرافی و آزمایش استروژن در زمان‌های مناسب جهت اخذ تخمک، لازم است. در این فرایند و در زمان مناسب، تخمک از زوجه نابارور دریافت و در شرایط آزمایشگاهی با اسپرم همسر وی لقاح یافته، تعدادی از جنین‌های حاصل به رحم بانوی صاحب رحم انتقال می‌یابند (15).
معمولاً در لقاح خارج رحمی، به منظور افزایش امکان باروری، بیش از یک جنین به رحم منتقل می‌گردد؛ لذا بانوی صاحب رحم باید از امکان مواجهه با بارداری چندقلویی اطلاع یابد. درصد احتمال شکل‌گیری نقایص ژنتیکی در بارداری‌‌های خارج رحمی، بیش از بارداری‌‌های طبیعی نیست. در صورت نقص ژنتیکی جنین، آمادگی بانوی صاحب رحم و زوج نابارور در مواجهه با این مشکل احتمالی لازم است (16).
هدف از مشاوره با طرفین دخیل در روند درمان جایگزینی رحمی، آماده‌سازی هر دو گروه برای درنظر گرفتن جوانب و مشکلات کوتاه مدت و دراز مدت است. طی مشاوره، مسائل اخلاقی، پزشکی، قانونی و روانی‌ـ اجتماعی این روش، خطرات احتمالی و منافع آن برای زوج نابارور، بانوی صاحب رحم و در صورت متأهل بودن بانوی صاحب رحم، برای همسر وی تبیین می‌شود. تمرکز اصلی در مشاوره بر مبنای حفظ منافع فرزند و طرفین دخیل در درمان جایگزینی رحمی و جلوگیری از تصمیم ناآگاهانه با درک صحیح از مشکلات و عوارض احتمالی است. آگاهی زوج نابارور و بانوی صاحب رحم از روند درمان و تبعات و پیامدهای حین و پس از درمان از نکات مهمی است که باید در مشاوره به آن توجه شود (17).
مراکز درمان ناباروری، پس از آگاه ساختن طرفین از روند درمان، جهت تدوین انتظارات زوج نابارور و بانوی صاحب رحم، جلسات مشترکی را فراهم می‌کنند و پیش نویس قرارداد فیمابین را تنظیم می‌نماید. از جمله موضوعاتی که در این قرارداد باید مطرح گردند عبارتند از: چگونگی پرداخت هزینه‌های مورد توافق، آمادگی بانوی صاحب رحم برای انتقال جنین و بارداری، مراقبت کامل وی از جنین مذکور در طول مدت بارداری و زایمان، امکان بارداری چندقلویی، لزوم کاهش احتمالی جنین، نقص احتمالی جنین، سقط درمانی، سقط غیرعمد، چگونگی ارزیابی روند رشد جنین در طول دوران بارداری، استراحت، تغذیه مناسب، عدم مصرف داروهای غیرمجاز، انجام ندادن حرکات سنگین، انجام محتاطانه کارهای روزمره، توجه به اصول بهداشتی، عدم استعمال سیگار، الکل و مواد مخدر، عدم بروز رفتارهای پرخاشگرانه، مسافرت و هرگونه اقدامی که موجب نگرانی زوج صاحب گامت بشود.
توجه دقیق به تعهدات فیمابین در تحویل نوزاد به صاحبان گامت پس از زایمان و پرداخت تعهدات طرف مقابل در اجرای قرارداد ضروری است. نظارت مرکز درمان ناباروری بر صحت قرارداد منعقده، پذیرش مرکز درمان به‌عنوان داور بی‌طرف در حل مشکلات احتمالی و رعایت زمانبندی ارزیابی‌های سلامت جنین و بانوی صاحب رحم در طول دوران بارداری نیز باید در این قرارداد مورد توجه قرار گیرد (18).
مشکلات جایگزینی رحمی
ایران با تأخیری ده ساله از ابداع روش‌های لقاح خارج رحمی در دنیا، اقدامات درمان ناباروری را آغاز نمود ولی در حال حاضر با فراهم آوردن امکان کیفی و کمّی این اقدامات درمانی، شاهد تحقق تمامی این توانمندیها در کشور هستیم. محدودیت‌های مختلف پزشکی، اعتقادی، فرهنگی و قانونی در بکارگیری فن‌آوری لقاح خارج رحمی در باروری شخص ثالث که جایگزینی رحمی نیز از آن جمله است، موجب شده است که این روندهای درمانی به کندی پیش روند یا با فراهم نبودن زمینه انجام آن، متوقف گردند. در زیر به برخی از این موارد اشاره می‌شود:
الف) محدودیت‌های پزشکی: 1- ضرورت بررسی سلامت زوج نابارور متقاضی و بانوی صاحب رحم جایگزین توسط متخصصان مختلف و لزوم مشاورة کامل برای طرفین قبل، حین و پس از درمان، نیاز به اختصاص درمانگاهی خاص جهت مدیریت خدمات بارداری شخص ثالث را ایجاب می‌نماید.
2- فراهم آوردن امکان حضور متخصصان مرتبط در بررسی سلامت زوج نابارور و بانوی صاحب رحم جایگزین و انجام مشاوره‌های لازم با متخصصان ناباروری، زنان و زایمان، اورولوژیست، عفونی، داخلی، ژنتیک روانپزشکی/ روان‌شناسی و پزشکی اجتماعی در کلینیک مرتبط با درمان‌های جایگزینی ضروری است.
3- مشاورة کامل در بررسی، تشخیص و درمان رحم جایگزین موجب زمان‌بر شدن مراحل در این اقدام درمانی می‌گردد. بنابراین فراهم آوردن امکان آشنایی و آگاهی زوج نابارور و بانوی صاحب رحم در این خصوص ضروری است.
4- مشاوره‌ها و ارزیابی سلامت در فرآیند جایگزینی رحمی موجب می‌شود که درصد قابل توجهی از زوج‌های نابارور متقاضی و داوطلبان رحم جایگزین حذف یا منصرف شوند. دقت در انجام این روند موجب هزینه بر شدن اقدامات بالا می‌گردد.
5- پایبندی به این روند درمانی موجب تحمیل هزینه‌های قابل توجهی به زوج متقاضی درمان جایگزینی رحمی می‌گردد. از آنجا که معمولاً غالب متقاضیان توانایی جبران هزینه‌ها را ندارند، یا از روند درمان منصرف می‌شوند یا با از دست دادن اندوخته‌های خود تداوم درمان را می‌پذیرند که در این صورت به نظر می‌رسد با ورود بیمه‌های تکمیلی به ارائه این خدمات، زمینه استفاده متقاضیان نیازمند به این اقدام درمانی تسهیل خواهد شد.
ب) محدودیت‌های فرهنگی (روانی- اجتماعی): همزمان با فراهم آمدن امکان روش‌های نوین لقاح خارج رحمی و باروری شخص ثالث/ جایگزینی رحمی، متأسفانه، زمینه سوء استفاده از این فن‌آوری در موارد غیر پزشکی در برخی از جوامع شکل گرفت (19). گرایش به داشتن فرزندی از آن خود، بدون تجربه بارداری موجب شکل‌گیری گسترده فعالیت واسطه‌ها در ایجاد این بازارهای نوپدید گشت و بدین طریق اصطلاح غلط «اجاره رحم» مطرح شد (20). اخلاقیون و متشرعین برخی از کشورها این نگرش و اقدام را سوء استفاده از شأن و کرامت انسانی و ترویج برده‌داری و استثمار زن تلقی می‌کنند و با موضع‌گیری در مقابل آن موجبات توقف کلی جایگزینی رحمی را در برخی از کشورها فراهم آوردند (21). اما استفاده از این فن‌آوری در چارچوب ضرورت‌های درمانی، در بسیاری از جوامع قابل پذیرش است و نه تنها محذوریت اخلاقی و شرعی ندارد، بلکه اقدامی نوع دوستانه و ایثارگرانه تلقی می‌گردد. بنابراین نقش رسانه‌های ارتباط جمعی در شناخت موضوع و آگاه‌سازی عموم در این اقدام خیرخواهانه ضروری به‌نظر می‌رسد.
ج) محدودیت‌های قانونی: طبیعتاً توسعه و بکارگیری روش جایگزینی رحمی در درمان ناباروری، مسائل قانونی متنوعی را به‌دنبال خواهد داشت که به لزوم تدوین قوانینی در این زمینه منجر می‌گردد.
در برخی از کشورها نظیر انگلیس و آمریکا، به رغم وجود قوانینی مدون، هنوز دربارة مسائلی نظیر مسئولیت سرپرستی کودک، حقوق والدین و انگیزه طرفین در انجام این روش درمانی، از نظر اخلاقی و قانونی اختلاف نظر وجود دارد. آمریکا از پیشگامان وضع قانون در جایگزینی رحمی است که با وجود وضع قوانین مدون از سال 1983، همواره با اختلاف نظرهایی دربارة صدور یا عدم صدور جواز مواجه گشته است. در این ارتباط، عده‌ای ضمن تجویز این اقدام درمانی، طرفین مرتبط با این قرارداد را منتفع می‌دانند و منع جایگزینی رحمی را موجب محدودیت جهت رفع نیاز زوج‌های نابارور متقاضی و بانوی صاحب رحم می‌دانند. عده‌ای نیز خطرات بکارگیری این روشها را بیشتر از منافع آن می‌دانند و در مورد عواطف ایجاد شده بین کودک و بانوی صاحب رحم و رضایت آگاهانة بانوی صاحب رحم تردید دارند (22).
تقریباً در نیمی از ایالات متحده آمریکا قوانین مدونی جهت جایگزینی رحمی وجود دارد، به خصوص در ایالت کلمبیا، که معتقد به عقد قراردادی رسمی و قانونی است و هر گونه توافق شفاهی یا کتبی خارج از مجاری قانونی را در هر یک از اشکال جایگزینی رحمی، ممنوع و سرپیچی از آن قوانین را موجب مجازات کیفری می‌دانند.
در برخی از کشورهای اروپایی نظیر انگلیس، بلژیک، هلند و فنلاند، روش جایگزینی مجاز شمرده می‌شود (23). در انگلیس، این عمل بر مبنای انگیزه نوع دوستانه بانوی صاحب رحم، قانونی تلقی می‌شود و انجام آن، محدود به مراکز مجاز درمان ناباروری می‌شود. رعایت قانون جنین‌شناسی و باروری انسانی (HEFA) با لحاظ نمودن آگاهی کامل علمی و قانونی طرفین دخیل به ابعاد روش درمانی جایگزینی رحمی الزامی است و هزینه‌ای برای متقاضیان در بر ندارد (24). در استرالیا نیز مانند انگلیس، جایگزینی رحمی بر مبنای نوع دوستی مجاز شمرده می‌شود. در کانادا از سال 2004 لقاح خارج رحمی با روش جایگزینی رحمی قانونی و مجاز شده است ولی در بعضی از استان‌های این کشور، ضوابط متفاوتی حاکم است (25). در کشور ایران، در حال حاضر، ضوابط قانونی مدونی وجود ندارد و اگرچه بر مبنای نظر فقهای عظام، محدودیتی در انجام آن مقرر نگشته است، امید است که در آینده‌ای نزدیک محدودیت‌های قانونی اجرای این اقدام درمانی مرتفع و شرایط مناسبی برای اجرای آن مهیا گردد.
از همکاران محترم کلینیک اهدا مرکز درمان ناباروری و سقط مکرر ابن‌سینا و گروه محترم حقوق و اخلاق زیستی پژوهشکده ابن‌سینا که در جمع‌آوری و تکمیل مباحث همکاری نمودند، تشکر و قدردانی می‌شود.
