IVF اغلب بهترین درمان برای زوج‌های مبتلا به ناباروری چند عاملی است و یکی از گزینه‌های درمانی معقول برای زنان مبتلا به کاهش باروری و یا کاهش غیرقابل توجیه باروری است. پیامد IVF به طور پیوسته در طی سالها بهبود پیدا کرده است (1).
حدود یک سوم زنان تحت درمان با IVF و انتقال جنین حاصل از لقاح خارج رحمی (ET /IVF) به بارداری دست می‌یابند. شکست در دستیابی به بارداری ناشی از شکست در لانه‌گزینی یا سقط در مراحل اولیه بارداری است. چندین عامل مؤثر بر میزان موفقیت یا شکست در IVF-ET شناخته شده‌اند. این عوامل شامل سن، تعداد بارداری، بارداری‌‌های موفق قبلی، سطح سرمی هورمونها، تعداد فولیکول‌های آنترال قبل از تحریک، ضخامت اندومتر، کیفیت جنین، موقعیت و طول رحم و تکنیک انتقال جنین و... می‌باشند (2).
شکست مکرر لانه‌گزینی می‌تواند مربوط به علل آناتومی، ایمنولوژی، ترومبوفیلی، عفونی، ژنتیک، غدد درون‌ریز یا غیرقابل توجیه باشد. اختلال در لانه‌گزینی می‌تواند به صورت شکست مکرر لانه‌گزینی (RIF) در موارد IVF مشاهده شود. سندرم آنتی بادی ضد فسفولیپید تنها سندرم شناخته شده مورد توافق در ارتباط با RIF است و هپارین یک انتخاب درمانی ثابت شده در این موارد است که اثرات درمانی مفید واضح دارد. تاکنون مشخص نشده که آیا هپارین ممکن است در زنانی که آنتی‌بادی‌های دیگر (غیر از ضد فسفولیپید) یا سایر علل ایمنولوژی یا ناشناخته شکست مکرر لانه‌گزینی دارند اثرات مثبت داشته باشد یا خیر؟ (2). فرآیند‌های ایمنی خود واکنش دهنده ممکن است با ظهور آنتی‌بادی‌های دیگر مثل ANA، TGA، TPO و غیره ایجاد شوند. همچنین اختلالات ترومبوفیلی علت شایع سقط مکرر خودبخود (RSA) و شاید RIF باشد که درجات متفاوتی از تأثیر هپارین در سندرم‌های ترومبوفیلی مشاهده شده است (2).
از مکانیسم‌های مطرح برای تأثیر هپارین این است که هپارین به طور مستقیم یا غیرمستقیم در چسبندگی تروفوبلاست به اندومتر و تهاجم بعدی نقش دارد (2).
میزان تولد زنده در موارد پیامد ضعیف بارداری مانند سندرم آنتی‌بادی ضد فسفولیپید با درمان با هپارین و آسپرین افزایش می‌یابد. هر دو دارو به وسیله مهار انعقاد نابجا و یا با تنظیم آپوپتوز تروفوبلاست سقط را کاهش می‌دهند، هپارین با یک اثر مستقیم روی بیولوژی تروفوبلاست، آپوپتوز تروفوبلاست را تنظیم می‌کند (3).
در مطالعه‌ای توسط Salmon JE ذکر شد که در موارد سندرم آنتی‌بادی ضد فسفولیپید APAS))، هپارین، فعال شدن کمپلمان در تروفوبلاستها را هم در شرایط
In Vivo و هم در محیط In Vitro مهار می‌کند (4). احتمالاً هپارین منجر به حفظ بارداری با مکانیسم کاهش اتصال آنتی‌بادی‌های ضد فسفولیپید، کاهش التهاب، تسهیل لانه‌گزینی و یا مهار فعال شدن کمپلمان می‌شود (5). همچنین تجویز پیشگیرنده هپارین با وزن مولکولی کم (LMWH) طی بارداری قادر به تنظیم پارامترهای هموستاز سیستمیک از طریق مهار فاکتور Xa و افزایش در سطح پلاسمایی مقادیر تام و آزاد TFPI می‌شود (6).
دوزهای درمانی هپارین تجزیه نشده ، تمایز تروفوبلاستی خارج پرزی را بهبود می‌بخشد (7). علاوه بر این LMWH ممکن است تهاجم تروفوبلاستی و تولید جفتی متالوپروتئینازهای ماتریکس و مهارکننده‌های بافتی را تنظیم کند (8).
امروزه تلاش‌هایی در جهت استفاده از هپارین و درمان آنتی‌ترومبوتیک در آن دسته از بیماران غیر مبتلا به APAS که دچار ترومبوفیلی و سقط راجعه هستند و حتی در افرادی که ترومبوفیلی نداشته ولی مبتلا به سقط راجعه با علت غیر قابل توجیه هستند در حال انجام است.
در مطالعه‌ای که در رابطه با اثربخشی هپارین در بیماران مبتلا به آنتی‌بادی ضد فسفولیپید (APA) مثبت انجام گرفت، تجویز هپارین و آسپرین به بیماران APA مثبت به طور معنی‌داری میزان بارداری زنده را در مقایسه با گروه درمان نشده بالا برد(9). همچنین میزان بارداری در زنان APA منفی درمان شده با هپارین و آسپرین به طور معنی‌داری بیشتر از زنان APA منفی درمان نشده بود (9).
در مطالعه دیگری که در سال 1998 در رابطه با تجویز هپارین و آسپرین وIVIG در شکست مکرر IVF انجام گرفت، پیامد بارداری در افراد APAمثبت به طور معنی‌داری بهتر بود؛ ولی زنان APAمنفی از این درمان بهره‌ای نبردند (10).
در مطالعه‌ای در سال 2004 در مورد اثر درمانی هپارین و آسپرین در زنان با شکست لانه‌گزینی و آنتی‌بادی ضد هسته مثبت، هپارین و آسپرین میزان لانه‌گزینی و بارداری را در بیماران ANA مثبت و APA مثبت بالا نبرد (11).
ترومبوفیلی ارثی با افزایش خطر مرگ جنین همراه است. از آنجا که از دست رفتن بارداری ناشی از ترومبوز جفتی می‌باشد درمان ضد انعقادی ممکن است پیامد بارداری را بهبود بخشد. در مطالعه‌ای که توسط Folkeringa در سال 2007 روی 55 زن انجام شد، از 37 زن مبتلا به کاهش پروتئین C یا S یا آنتی‌ترومبین، 26 نفر (70%) تحت درمان ضد انعقادی طی بارداری
با 3 زن درمان شده از 18 نفر (17%) زنان بدون کمبود این عوامل مقایسه شدند. میزان از دست رفتن بارداری در گروه زنان دچار کمبود این عوامل که درمان ضد انعقادی دریافت کرده بودند، صفر در مقابل 47% در زنان دارای کمبود این عوامل و بدون دریافت درمان بود. براساس اطلاعات این مطالعه نشان داده شده که درمان ضد انعقادی طی بارداری در زنان با کمبود ارثی پروتئین C یا Sیا آنتی‌ترومبین میزان بالای سقط جنین را کاهش می‌دهد (12).
در مطالعه روی یک زیر گروه از 20 زن مبتلا به نقایص ترومبوفیلی توسط Gris در سال 2004، میزان تولد زنده در موارد درمان با انوکساپارین در مقایسه با آسپرین کم دوز به تنهایی افزایش داشته است (13).
شواهدی از حمایت از ارتباط بین موتاسیون‌های MTHFR C677T و از دست رفتن مکرر بارداری ذکر شده و پیشنهاد شده که درمان ضد انعقادی در طی بارداری می‌تواند به پیامد موفق بارداری منجر شود (14).
با توجه به اینکه مکانیسم‌های شکست IVF در بسیاری از مطالعات شبیه سقط مکرر ذکر شده و با توجه به اینکه در برخی مطالعات استفاده از هپارین در سیکل IVF مؤثر دانسته شده و در مقابل برخی مطالعات این اثر را ذکر نکرده‌اند و از آنجا که مطالعات کمی در رابطه با اثر درمانی هپارین به تنهایی در موارد شکست مکرر IVFبا علت ناشناخته انجام شده و اکثر مطالعات موجود در رابطه با سندرم آنتی‌فسفولیپید آنتی‌بادی می‌باشند، در این مطالعه اثربخشی درمان با هپارین در بیماران با شکست مکرر IVFمورد بررسی قرار گرفت و هدف این مطالعه، مقایسه اثر درمانی هپارین در مقایسه با گروه کنترل بر روی پیامد بارداری در مبتلایان به شکست مکرر IVF بود. همچنین پیامد بارداری در بیماران با شکست IVF با علت ناشناخته یا علل ایمنولوژیک و ترومبوفیلی به طور جداگانه مورد بررسی قرار گرفت.
جامعه مورد مطالعه، بیماران مراجعه کننده به بخش درمان ناباروری بیمارستان دکتر شریعتی تهران طی دوره 1386-1385 بود. این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی تصادفی شده (RCT) بود. برای نشان دادن 35% اختلاف در شانس بارداری به دنبال IVF و درمان با هپارین بین دو گروه (باتوجه به مطالعات قبلی: در مطالعهSher در سال 1994میزان بارداری زنده در گروه تحت درمان با هپارین 49% و در گروه عدم درمان با هپارین 16% بود (9) که تقریباً اختلاف 35% در نظر گرفته شد) با 05/0= و 80%power=، به حجم نمونه 30 نفر برای هر گروه نیاز بود و بیماران با سابقه 2 یا بیشتر شکست IVF انتخاب شدند. با توجه به شرح حال بالینی، معاینه بالینی، گزارش سونوگرافی، لاپاراسکوپی، نتایج آزمایشگاهی، هیستروسالپنگوگرافی و هیستروسکوپی، عامل مردانه، اختلالات آناتومیک، عفونی، بیماری‌های زمینه‌ای، اختلالات غدد درون‌ریز و علل ژنتیک در آنها
رد شده بود.
در این مطالعه پس از اخذ تأییدیه کمیته اخلاق در پژوهش‌های پزشکی به طور تصادفی و بدون توجه به مشخصات بالینی افراد و به صورت یک در میان، 30 بیمار در گروه هپارین و30 بیمار در گروه عدم درمان (کنترل) قرار گرفتند. با توجه به اینکه مصرف هپارین در این دسته از بیماران شکست IVF در بخش درمان ناباروری بیمارستان به طور معمول انجام نمی‌شود، بیماران گروه کنترل از این مطالعه آگاهی نداشتند. در مورد این بیماران پرسشنامه‌ای مربوط به شرح حال بارداری‌‌های قبلی، آزمایش‌های ایمنولوژی، ترومبوفیلی، علایم بیماری‌های اندوکرین، شواهد اختلال آناتومی، بیماری‌های عفونی و ژنتیک تهیه شد. در گروه تحت درمان با هپارین پس از کسب رضایت نامه آگاهانه، هپارین تجزیه نشده (شرکت گسترش، ایران) از 14 روز قبل از انتقال جنین و انجام IVF شروع شد و با دوز IU5000 به صورت زیر جلدی دو بار در روز ادامه یافت. در روز انجام عمل دریافت تخمک، هپارین به مدت یک روز قطع و پس از انجام انتقال جنین ادامه یافت. طی دوره درمان، بیماران داروی دیگری دریافت نمی‌کردند. در تمام بیماران پروتکل طولانی مدت تحریک تخمک‌گذاری استفاده شد. در صورت ایجاد بارداری تا پایان هفته 37 بارداری هپارین ادامه یافت. پلاکت در دو هفته اول درمان اندازه‌گیری شد. در بیماران مورد مطالعه تست‌های مربوط به علل ایمنولوژی شامل آنتی‌بادی ضد کاردیولیپین، آنتی بادی ضد فسفولیپید، ANA، Anti DNA،Anti TPO، Anti TG، LE cell، RF و همچنین تست‌های ترومبوفیلی شامل پروتئین C، پروتئینS، آنتی ترومبین، هموسیستئین،PT، PTT، پلاکت، جهش فاکتور پنج لیدن، پروترومبین،MTHFR و نوع جهش آن انجام و مورد بررسی قرار گرفت. چون بررسی فلوسیتومتری و بررسی میزان NK در همه بیماران انجام نشده بود در مطالعه بررسی نشد.
پیامد بارداری و میزان موفقیت IVF در گروه تحت درمان با هپارین با گروه درمان نشده مقایسه شد. پیامد بارداری براساس رسیدن به بارداری هفته 30
در نظر گرفته شد. میزان مثبت شدن HCG، وجود ساک بارداری، وجود ضربان قلب جنینی (FHR) ، رسیدن به انتهای سه ماهه اول، رسیدن به هفته 30 بارداری و بارداری ترم و تولد زنده در دو گروه مورد بررسی قرار گرفت. همچنین نتیجه بارداری در گروه بیماران شکست IVF با علت ایمنولوژی یا ترومبوفیلی درمان شده با شکست IVF دارای علت ایمنولوژی یا ترومبوفیلی درمان نشده مقایسه شد و نیز پیامد بارداری در بیماران شکست IVF با علت ناشناخته در گروه تحت درمان و کنترل با هم مقایسه شد.
نتایج با استفاده از سیستم نرم افزاری SPSSبررسی شد. نرمال بودن توزیع نتایج مورد بررسی و یافته‌های کمی با t-test و یافته‌های کیفی با 2 مقایسه شد. از آنالیز آماری رگرسیون لجستیک جهت بررسی و کنترل اثر عوامل مداخله‌گر استفاده و سطح معنی‌داری 05/0 در نظر گرفته شد.
میانگین سنی، مدت ناباروری، تعداد بارداری‌‌های قبلی و دفعات شکست IVF در دو گروه تحت درمان با هپارین و گروه کنترل اختلاف معنی‌داری نداشتند. در هیچکدام از افراد دو گروه مصرف سیگار ذکر نشده بود. از نظر توزیع ناباروری اولیه و ناباروری ثانویه بین دو گروه تفاوت معنی‌داری وجود نداشت. در هیچکدام از افراد دو گروه علل آناتومیک، علل ژنتیک، علل عفونی و بیماری زمینه‌ای وجود نداشت. میانگین تعداد تخمک‌های به‌دست آمده و میانگین تعداد جنین‌های منتقل شده در گروه تحت درمان با هپارین و در گروه کنترل اختلاف معنی‌داری نداشتند. گروه تحت درمان با هپارین و کنترل از نظر کیفیت جنین‌های انتقالی با هم تفاوت معنی‌داری نداشتند (جدول 1).
در 7/6% (2نفر) از افراد گروه هپارین و 10% (3نفر) از گروه کنترل یافته‌های ایمنولوژی وجود داشت که اختلاف معنی‌داری بین دو گروه دیده نشد. این یافته‌ها شامل وجود آنتی‌بادی‌های TPO، TGو ANA بود. 33% (10 نفر) از افراد گروه هپارین و 10% (3نفر) از گروه کنترل یافته‌های مثبت ترومبوفیلی داشتند که از این نظر اختلاف بین دو گروه معنی‌دار بود (05/0p<) که به همین علت مقایسه پیامد بارداری در زیر گروهها (دارای علت ایمنولوژی یا ترومبوفیلی و علت ناشناخته) به تفکیک نیز انجام شد.
اختلالات ترومبوفیلی مشاهده شده شامل جهش MTHFR (یک مورد هموزیگوت و سه مورد هتروزیگوت)، کاهش آنتی ترومبین، کاهش پروتئین S و کاهش پروتئین C بود.
در 40% (12نفر) از گروه تحت درمان با هپارین و 30% (9نفر) از گروه کنترل تست هورمون HCG سرمی مثبت شد که اختلاف آماری معنی‌داری بین دو گروه وجود نداشت.
در 7/36% (11 نفر) از گروه تحت درمان با هپارین و 30% (9 نفر) از گروه کنترل، ساک بارداری
در سونوگرافی مشاهده شد که بین دو گروه اختلاف معنی‌داری وجود نداشت. در 7/36% (11نفر) از گروه تحت درمان با هپارین و 7/26% (8 نفر) از گروه کنترل، FHR در سونوگرافی مشاهده شد که اختلاف معنی‌داری نداشت. 3/33% (10 نفر) از گروه هپارین
و 20% (6نفر) از گروه کنترل به پایان سه ماهه اول رسیدند که اختلاف بین دو گروه معنی‌دار نبود. همچنین 3/23% (7نفر) از گروه هپارین و 7/16% (5نفر) از گروه کنترل به هفته 30 بارداری رسیدند، که اختلاف
معنی‌دار نبود.
مقایسه‌ای بین بیماران مبتلا به علل ایمنولوژی یا ترومبوفیلی در گروه کنترل و تحت درمان با هپارین انجام گرفت که بیماران دارای یکی از این علل در دو گروه تحت درمان با هپارین و کنترل تفاوت معنی‌داری از نظر مثبت شدن HCG (%3/58 در مقابل 50%)، دیدن ساک بارداری در سونوگرافی (3/58% در مقابل 50%)، دیدن FHR در سونوگرافی (50% در مقابل 50%)، رسیدن به سه ماهه اول (7/41% در مقابل 3/33%)، رسیدن به هفته 30 بارداری (3/33% در مقابل 7/16%) و رسیدن به بارداری ترم (25% در مقابل 7/16%) نداشتند.
در بررسی بیماران شکست IVF با علت ناشناخته میزان مثبت شدن HCGدر گروه هپارین 8/27%
(5 نفر) در مقابل 2/29% (7 نفر) در گروه کنترل، دیدن ساک بارداری در گروه هپارین 8/27% (5 نفر) و در گروه کنترل 2/29% (7 نفر)، دیدن FHR در گروه هپارین 8/27% (5 نفر) و در گروه کنترل 25% (6 نفر)، رسیدن به انتهای سه ماهه اول در گروه هپارین 8/27% (5 نفر) و در گروه کنترل 8/20% (5 نفر)، رسیدن به هفته 30 بارداری در گروه هپارین 7/16% (3 نفر) و در گروه کنترل 7/16% (4 نفر) بود که با هم اختلاف معنی‌داری از نظر آماری نداشتند.
مقایسه‌ای بین بیماران دارای علل ایمنولوژی یا ترومبوفیلی با بیماران بدون علت در گروه تحت درمان با هپارین انجام شد که نتایج به این ترتیب بود: در بیماران دارای علت ایمنولوژی یا ترومبوفیلی در مقایسه با بیماران بدون علت مبتلا به شکست IVF، میزان مثبت شدن HCG 3/58% (7 نفر) در مقابل 8/27% (5 نفر)، دیدن ساک بارداری 3/58% (7 نفر) در مقابل 8/27%
(5 نفر)، دیدن FHR 50% (6 نفر) در مقابل 8/27%
(5 نفر)، رسیدن به انتهای سه ماهه اول 7/41% (5 نفر) در مقابل 8/27% (5 نفر)، رسیدن به هفته 30 بارداری 3/33% (4 نفر) در مقابل 7/16% (3 نفر)، رسیدن به بارداری ترم 25% (3 نفر) در مقابل 6/5% (1 نفر) که از نظر آماری معنی‌دار نبود.
در افرادی که باردار شدند در گروه هپارین 1 نفر بارداری پوچ ، دو مورد سقط در هفته 8 و12، دو مورد دفع جنین در هفته 16 (چهار قلویی) و هفته 23 (سه قلویی) و یک مورد دکولمان در هفته 35 همراه با تولد زنده وجود داشت. در افراد گروه کنترل 1مورد بارداری پوچ، 1 مورد سقط ،1 مورد دفع جنین در هفته 19 بارداری (دوقلویی) دیده شد. به طور کلی عوارض فوق در 23% (6نفر) گروه هپارین و 3/13% (4نفر) گروه کنترل دیده شد که اختلاف معنی‌دار نبود.
جهت کنترل اثر عوامل مداخله‌گر، بیماران بر اساس پیامد بارداری (رسیدن یا نرسیدن به هفته 30 بارداری) با یکدیگر از نظر عوامل زمینه‌ای و بالینی مقایسه شدند. در آنالیز یک متغیره تنها عاملی که به طور معنی‌دار با پیامد بارداری ارتباط داشت، طول مدت ناباروری بود که در گروه موفق از نظر پیامد، کوتاهتر از گروه ناموفق بود (01/0p<). در 4/20% گروه ناموفق، ناباروری با علت ثانویه بود؛ در حالیکه 5/45% گروه موفق، ناباروری ثانویه داشتند. این اختلاف از نظر آماری معنی‌دار نبود.
در آنالیز رگرسیون لجستیک که شامل دو متغیر فوق و متغیر ترومبوفیلی بنابر اهمیت بالینی آن و نیز گروه درمانی بود، تنها متغیری که به طور مستقل پیشگویی کننده موفقیت بود، طول مدت ناباروری به دست آمد (Odd Ratio:0.795 : 95%CI : 0.667-0.447,p=0.01).
امروزه روند درمان در بیماران مبتلا به شکست مکرر بارداری مرتبط با APAS یا سایر اختلالات ترومبوفیلیک، به سمت استفاده از داروهای آنتی ترومبوتیک متمرکز شده است و منجر به تلاش‌هایی شده که این درمان در ابعاد جدیدتر و حتی استفاده از آن در بیماران مبتلا به سقط مکرر با عللی غیر از ترومبوفیلی نیز توصیه می‌شود.
در این مطالعه رسیدن به بارداری 30 هفته به عنوان پیامد بارداری در دو گروه تحت درمان با هپارین و گروه کنترل از نظر آماری تفاوت معنی‌دار نداشت. همچنین میزان مثبت شدن HCGدر گروه تحت درمان با هپارین در مقایسه با گروه کنترل با اینکه از نظر آماری معنی‌دار نبود؛ اما در گروه هپارین 10% بیشتر بود. (40% در مقابل 30%) که ممکن است از نظر بالینی اهمیت داشته باشد و با افزایش تعداد نمونه ومطالعه بزرگتر این تفاوت بارزتر شود. ممکن است صرفنظر از پایان موفق بارداری، هپارین در افزایش میزان لانه‌گزینی مؤثر باشد.
بر اساس این مطالعه افراد دارای بیماران شکست مکرر IVF از این درمان سودی نبردند؛ اما این نتیجه ممکن است به دلیل متفاوت بودن علت شکست مکرر IVF در درون گروهها باشد.
در مطالعه Stern در سال2003 مشاهده شد که هپارین و آسپرین نتوانست میزان لانه‌گزینی و بارداری را در بیماران ANA مثبت و APA مثبت بهبود بخشد که نتایج مطالعه حاضر با این مطالعه همخوانی دارد (11)؛ اما از آنجا که تعداد بیماران دارای عامل ایمنولوژی در بیماران مطالعه حاضر کم بود نمی‌توان بررسی صحیح انجام داد.
در مطالعه Sher در سال 1998 پیامد بارداری در بیماران APA منفی بهتر نشده بود و فقط در بیماران APA مثبت پیامد بهتر بود (10). در اکثر مطالعات قبلی هم به همین ترتیب هپارین در بیماران APA مثبت پیامد بارداری را بهبود بخشیده و در اکثر موارد بدون این عوامل اثر مفیدی گزارش نشده است.
در مقایسه بین افراد دارای علت ایمنولوژی یا ترومبوفیلی با بیماران با علت ناشناخته در گروهی که تحت درمان با هپارین قرار گرفته بودند با اینکه نتایج از نظر آماری معنی‌دار نبود اما در بیماران دارای علت ایمنولوژی یا ترومبوفیلی میزان مثبت شدن HCG تقریباً دو برابر (3/58% در مقابل 8/27)، نسبت
به بیماران باعلت ناشناخته بود که ممکن است در صورت افزایش حجم نمونه بارزتر شود.
در مقایسه با مطالعات قبلی در برخی از مطالعات، استفاده از هپارین در بیماران دارای شکست IVF موثر دانسته شده و در برخی بدون تاثیر بوده است.
بیشتر مطالعات موجود قبلی که از موثر بودن هپارین در بیماران شکست IVF حمایت می‌کند، در بیماران APAS و یا بیمارن دارای فاکتور ایمنولوژی مثبت صورت گرفته و مطالعه چندانی در رابطه با استفاده از آن در بیماران شکست IVFبا علت ناشناخته صورت نگرفته است (10،15). همچنین در بررسی بیماران دارای عامل ایمنولوژی یا ترومبوفیلی در گروه هپارین و کنترل با اینکه تفاوت معنی‌داری در پیامد بارداری دیده نشد، این میزان در گروه هپارین 3/33% در مقابل 7/16% در گروه کنترل بود.
در مطالعاتی که قبلاً در مورد اثر هپارین بر بیماران با عوامل ایمنولوژی انجام شده در اکثر آنها بیماران مبتلا به APAS بررسی شده‌اند که هپارین در اکثر این مطالعات مؤثر بوده است. با توجه به اینکه در بیماران ما موردی از APA مثبت وجود نداشت، مقایسه‌ای در این رابطه نمی‌توان انجام داد؛ اما در بیماران دچار علل ایمنولوژیک دیگر هم بهبود پیامد بارداری دیده نشد.
در مطالعه Feinmanدر سال 1994 تجویز هپارین و آسپرین به بیماران APA مثبت میزان بارداری زنده را در مقایسه با گروه درمان نشده به طور معنی‌داری بالا برد. همچنین در این مطالعه میزان بارداری در زنان APA منفی درمان شده به طور معنی‌داری بیشتر از گروه درمان نشده به دست آمد (9)؛ اما در مطالعه حاضر افزایش میزان بارداری در گروه بیماران با علت ناشناخته تحت درمان با هپارین مشاهده نشد. در بررسی بیماران شکست IVF با علت ناشناخته بین دو گروه کنترل و تحت درمان با هپارین نیز تفاوت معنی‌داری در میزان مثبت شدن HCG، دیدن ساک بارداری، وجود FHR، رسیدن به انتهای سه ماهه اول و بارداری 30 هفته وجود نداشت.
در مطالعه Feidler در سال 2004 ذکر شده که درمان طولانی (14 روز) نتایجی در افزایش میزان بارداری به همراه داشته؛ اما دوره‌های کوتاهتر مؤثر نبوده است (2). در مطالعه حاضر در بعضی موارد هپارین از روز انتقال شروع شده بود که ممکن است نتایج را تحت تأثیر قرار داده باشد.
با توجه به بیشتر بودن میزان بارداری در گروه تحت
درمان با هپارین اما غیر معنی‌دار بودن آن از نظر آماری، ممکن است نیاز به مطالعه وسیعتر و تعداد بیشتری از بیماران در هر زیر گروه اختلالات ایمنولوژی، ترومبوفیلی و علت ناشناخته جهت مشخص شدن تفاوت بین آنها و بررسی هر گروه به طور جداگانه باشد. با توجه به کم بودن تعداد بیماران در زیر گروه‌های این مطالعه بررسی قطعی در مورد مقایسه اثر درمانی هپارین در بیماران شکست مکرر IVF ناشی از علل ایمنولوژی، ترومبوفیلی و علل ناشناخته مقدور نیست.
به طور کلی بر اساس نتایج این مطالعه به نظر نمی‌رسد که درمان با هپارین در بیماران شکست مکرر IVF با علت ناشناخته سودمند باشد؛ اما ممکن است بیمارانی که زمینه ترومبوفیلی دارند از این درمان سود ببرند. پیشنهاد می‌شود که مطالعه‌ای با تعداد موارد بیشتر و همچنین مطالعات مجزا بر روی بیماران دارای عوامل ایمنولوژیک، ترومبوفیلی و علل ناشناخته جهت بررسی دقیق اثر هپارین انجام شود.
این مقاله نتیجه طرح تحقیقاتی مصوب دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی‌ـ درمانی تهران به شماره قرارداد 5405 مورخ 30/02/86 می‌باشد. نویسندگان مقاله از سرکار خانمها دکتر لادن کاشانی، دکتر فاطمه اصفهانی و پرسنل محترم بخش ناباروری بیمارستان شریعتی و کلیه بیمارانی که در انجام این مطالعه همکاری کردند، تشکر و قدردانی می‌نماید.
