جفت اینکرتا یک موقعیت نادر در مامایی همراه با خونریزی بسیار شدید است. بافت تروفوبلاستیک جفتی به‌صورت طبیعی از میومتر به‌وسیله صفحه دسیدوال جدا می‌شود. اتصال پرزهای جفتی به میومتر، جفت اینکرتا نامیده می‌شود که باعث سخت جدا شدن جفت از دسیدوا پس از زایمان می‌گردد. این اختلال در موارد جفت سرراهی، لانه‌گزینی روی محل اعمال جراحی قبلی رحم یا پارگی قبلی رحم شیوع بیشتری دارد.
اصطلاح جفت اکرتا به‌طور کلی برای توصیف هرگونه لانه‌گزینی جفت دارای چسبندگی غیرطبیعی به دیواره رحم به‌کار می‌رود و اشکال پیشرفته‌تر آن شامل جفت اینکرتا و پرکرتا می‌باشد.
در جفت اینکرتا، گرچه چسبندگی غیرطبیعی جفت شایع نیست؛ ولی به علت افزایش میزان مرگ و میر ناشی از خونریزی شدید، پارگی رحم و عفونت، اهمیت بسیار زیادی از نظر بالینی دارد. تهاجم پرزهای جفتی به میومتر در محل اسکار قبلی سزارین، می‌تواند منجر به پارگی رحم قبل از آغاز زایمان شود (1).
جفت اینکرتا در سه ماهه اول بارداری بسیار نادر است، زیرا این اختلال معمولاً در سه ماهه سوم تشخیص
داده می‌شود. تعداد بسیار اندکی گزارش در این مورد وجود دارد که به‌صورت خونریزی طولانی به دنبال سقط ناقص یا سقط فراموش شده بوده، که پس از تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) ، به صورت توده هتروژن رحمی تشخیص داده شده است (2). یک مورد نیز به علت DIC ناشی از خونریزی که منجر به هیسترکتومی گردیده نیز گزارش شده است (3).
در این گزارش، یک مورد نادر هیسترکتومی به دلیل جفت اینکرتا در سه ماهه اول بارداری معرفی می‌گردد.
بیمار خانمی 34 ساله (G4P3L3Ab1) بود که به دلیل خونریزی شدید واژینال، به بخش زایشگاه بیمارستان امام رضا (ع) وابسته به دانشگاه علوم پزشکی مشهد اعزام گردید. در شرح حال به دست آمده از بیمار، نامبرده 18 روز قبل از مراجعه به علت بارداری 7 هفته (براساس آخرین قاعدگی و سونوگرافی) و با تشخیص سقط ناقص و خونریزی شدید در یکی از شهرستان‌های استان خراسان رضوی، به‌طور اورژانس کورتاژ شده و جواب آسیب‌شناسی در آن زمان محصولات بارداری بوده است. پس از کورتاژ، خونریزی بیمار ادامه یافته و 18 روز پس از آن به دلیل خونریزی شدید، افت علائم حیاتی و شوک بستری شد.
در آزمایش‌های انجام شده، به دلیل هماتوکریت پائین و ترومبوسیتوپنی با پلاکت ml/105 ×50، به بیمارستان امام رضا (ع) اعزام و بستری و 2 واحد Packed cell جهت اصلاح وضعیت بیمار به وی تزریق گردید. در معاینه سرویکس بسته و سایز رحم بزرگتر از معمول و در حد حاملگی 8 هفته بود. در سونوگرافی به‌عمل آمده از بیمار، رحم به ابعاد mm41×116، در ناحیه فوندوس آندومتر منظم با ضخامت mm5/4 و در سگمان تحتانی رحم تصویر یک توده هتروژن با ابعاد mm41×42 وجود داشت (شکل 1).
بیمار 3 فرزند زنده داشت که اولی با زایمان طبیعی و فرزند دوم و سوم از طریق سزارین متولد شده بودند. آخرین زایمان وی 14ماه قبل بود. با شک به بیماری تروفوبلاستیک حاملگی -hCG سرم اندازه‌گیری و مقدار آن صفر گزارش شد.
بیمار با احتمال وجود بقایای حاملگی در رحم به اطاق عمل انتقال یافت و تحت عمل کورتاژ تخلیه‌ای قرار گرفت. پس از بازکردن دهانه رحم به وسیله دیلاتاتور بوژی، مقدار زیادی نسوج جفتی با پنس جفت خارج شد که ضمن کورتاژ، خونریزی بسیار شدیدی روی داد. سونوگرافی واژینال حین کورتاژ مجدداً توده هتروژن در سگمان تحتانی رحم با ابعاد cm4×4 را مشخص کرد. به‌دلیل خونریزی شدید غیرقابل کنترل و تهدیدکننده حیات، تصمیم به لاپاراتومی گرفته شد. در بررسی حین لاپاراتومی، جسم رحم در حد طبیعی و سگمان تحتانی کاملاً برجسته بود و نسوج جفتی تا زیر سروز رحم تهاجم و رحم نمای ساعت شنی داشت. به ناچار هیسترکتومی انجام و رحم جهت آسیب‌شناسی ارسال گردید. بیمار حین عمل 4 واحد خون فشرده شسته شده دریافت کرد و 2 روز پس از عمل، با حال عمومی خوب و هماتوکریت 34% و پلاکت l/103×180، ترخیص گردید. در نمونه ارسالی به آزمایشگاه آسیب‌شناسی، جفت اینکرتا گزارش شد (شکل 2).
چسبندگی غیرطبیعی جفت، یکی از عوارض خطرناک بارداری است که در آن بافت تروفوبلاستیک با عمق متغیر به میومتر تهاجم می‌کند. در جفت سرراهی یا در موارد لانه‌گزینی روی محل اعمال جراحی قبلی رحم یا پارگی قبلی رحم، این عارضه شیوع بیشتری دارد. در مقایسه با جمعیت عمومی شیوع جفت اکرتا در صورت وجود جفت سرراهی، 54 برابر و در صورتی که سن مادر بیشتر از 35 سال باشد، 2/3 برابر افزایش می‌یابد (4). اگر در جفت اکرتا خونریزی قبل از زایمان رخ دهد، در نتیجه همراهی آن با جفت سرراهی است.
تشخیص جفت اینکرتا با سونوگرافی از حساسیت 33% برخوردار می‌باشد (5). در سونوگرافی داپلر، دو عامل تاحد زیادی تهاجم به میومتر را پیشگویی می‌کند که شامل فاصله کمتر از cm1 بین سطح مشترک سروز رحم و مثانه با عروق پشت جفت و حوضچه‌های بزرگ جفتی می‌باشد (6).
حساسیت MRI برای تشخیص جفت اکرتا 38% است (7). افزایش میزان D دایمر در زنان مبتلا به جفت اکرتا،
ممکن است خونریزی قابل توجه را پیش‌بینی کند که احتمالاً بازتابی از تهاجم تروفوبلاست به داخل میومتر و بافت‌های اطراف است (8).
مشکلات همراه با خروج جفت و مشکلات پس از آن، به مقدار زیادی وابسته به محل لانه‌گزینی، عمق نفوذ به میومتر و تعداد کوتیلدون‌های درگیر است. کوتیلدون درگیر همراه با میومتر و احتمالاً با خونریزی بسیار زیاد ممکن است دفع شود و یا ممکن است از جفت جدا شده و به محل لانه‌گزینی بچسبد که با خونریزی فوری یا تأخیری همراه خواهد بود (مشابه آنچه که در بیمار گزارش شده رخ داد). در درگیری وسیعتر جفت، همزمان با تلاش برای خارج ساختن جفت، خونریزی شدیدتر می‌شود.
موفقیت درمان، به درمان فوری با جایگزینی خون بستگی دارد و تقریباً در اکثر اوقات نیازمند هیسترکتومی فوری است. بستن شریان رحمی، شریان ایلیاک داخلی دو طرفه و یا آمبولیزاسیون از طریق آنژیوگرافی، جهت کاهش خونریزی حین هیسترکتومی توصیه شده است (9).
در جفت اکرتای کامل، ممکن است خونریزی بسیار اندکی رخ دهد و یا اصلاً خونریزی وجود نداشته باشد. تلاش برای خارج ساختن جفت با دست موفقیت‌آمیز نبوده؛ زیرا صفحه جدایی بین سطح مادری جفت و دیواره رحم ایجاد نشده است. در مطالعه Fox، در زنانی که با روش محافظه‌کارانه درمان شدند تا حد امکان جفت با دست خارج شده و داخل رحم تامپون شد؛ که 25% مرگ و میر مادر را به‌دنبال داشت. مطمئن‌ترین راه درمان در این شرایط، هیسترکتومی اورژانس می‌باشد (10).
زمانی که خونریزی زیاد نباشد، می‌توان تمامی جفت را در محل خود باقی گذاشت. در گزارشی که توسط Kayem و همکاران ارائه شد، جفت در محل خود باقی گذاشته شده و جهت جلوگیری از خونریزی تأخیری، آمبولیزاسیون شریان رحمی صورت گرفت. جفت در عرض 6 ماه خودبه‌خود جذب و سه سال بعد نیز بیمار باردار شد (11). گزارش مشابه دیگری توسط Li Ux و همکاران منتشر گردید که نشان‌دهنده موفقیت‌آمیز بودن آمبولیزاسیون شریان رحمی در اداره این عارضه در دو بیمار با جفت اینکرتا بود که هر دوی آنها ناشی از سزارین قبلی بودند (12). مورد دیگری نیز توسط Nijman و همکاران گزارش گردید که جفت در محل باقی گذاشته شد و با تجویز هفتگی متوتروکسات در عرض چهار هفته، جفت خودبخود جذب گردید (13).
جفت اینکرتا به ندرت در سه ماهه اول بارداری عارضه‌دار می‌شود. در گزارشی که توسط Carlton و همکاران از دانشگاه تگزاس منتشر گردید، به دنبال کورتاژ تخلیه‌ای یک جنین مرده، جفت اینکرتا باعث سوراخ شدن رحم گردید که به علت خونریزی شدید هیسترکتومی انجام شد (14). مورد دیگر در کره توسط Ju گزارش شده است که جفت سرراهی اینکرتا
به صورت یک توده رحمی پس از سقط سه ماهه اول بروز کرده، باعث خونریزی‌های متناوب در بیمار شد و در نهایت منجر به هیسترکتومی گردید (15). در این دو مورد، مشابه بیمار گزارش حاضر، با خونریزی بدنبال سقط و یا تشخیص جفت اینکرتا، هیسترکتومی
انجام شد.
در سابقه کلیه بیماران فوق، انجام سزارین (انتخابی یا اورژانس) وجود دارد. با بالا رفتن میزان سزارین، چسبندگی غیرطبیعی جفت افزایش می‌یابد؛ بنابراین در بارداریها زایمان طبیعی به‌عنوان راه ارجح وضع حمل، باید همواره مورد توجه قرار گیرد و سزارین تنها محدود به موارد زایمان مشکل باشد.
چسبندگی غیرطبیعی جفت یک عارضه نادر به‌دنبال جراحی‌های رحمی به‌خصوص سزارین می‌باشد که اغلب در ماه‌های آخر بارداری بروز می‌کند؛ ولی در موارد غیرعادی در ماه‌های اول نیز ممکن است عارضه ایجاد نماید که باید به آن توجه نمود.
نویسندگان مقاله از کلیه دستیاران محترم زنان و زایمان و پرسنل زحمتکش اتاق عمل بیمارستان امام رضا (ع) که در حالت اورژانس برای بیمار زحمات فراوانی را متحمل شدند و سرکارخانم اکرم مشتاقی برای تایپ این مقاله، تشکر و قدردانی می‌نمایند.
